子宮內(nèi)膜異位癥——痛經(jīng)的一種常見(jiàn)病因
【子宮內(nèi)膜異位癥是什么】
子宮內(nèi)膜異位癥（英文名字：endometriosis）是年輕女性常見(jiàn)的一種疾病，要說(shuō)這個(gè)病名可能很多人不清楚，但是要說(shuō)起痛經(jīng)來(lái)，估計(jì)很多人就會(huì)有了，子宮內(nèi)膜異位癥是很多子宮內(nèi)膜異位癥背后的病因。
子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)常被描述為“盆腔的沙塵暴”，因?yàn)樗婕暗牟∽兎秶^廣，通常會(huì)累及到腹膜（在肚子內(nèi)覆蓋器官表面的一層膜）、卵巢、陰道直腸膈等位置，簡(jiǎn)單理解子宮內(nèi)膜異位癥可以說(shuō)本來(lái)是在子宮里面每月發(fā)生的內(nèi)膜剝脫、出血的內(nèi)膜，跑出了子宮，在別的位置上長(zhǎng)出來(lái)了，每月月經(jīng)的時(shí)候，它也跟著出血，因此產(chǎn)生了種種病灶的結(jié)果。
子宮內(nèi)膜異位癥這個(gè)疾病往往比較頑固，一旦發(fā)病，往往伴隨著女性生育期一生，因?yàn)楸容^頑固，也經(jīng)常容易復(fù)發(fā)，所以也被稱(chēng)之為一種良性的癌。迄今有關(guān)其治療仍然是一個(gè)世界性的難題。
【有什么癥狀】
痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥最為常見(jiàn)的癥狀，當(dāng)然痛經(jīng)未必一定是由子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的，畸形、炎癥也可能是導(dǎo)致痛經(jīng)的病因，但是可以說(shuō)有80%以上的痛經(jīng)是由子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致的。
卵巢上發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥往往在早期是有一些在卵巢表面的病灶，隨著病情的進(jìn)展，往往反復(fù)出血，在卵巢里面形成了一個(gè)包裹性的積血，每月一次出血，里面的血就會(huì)越來(lái)越粘稠，象巧克力一樣，這個(gè)時(shí)候又稱(chēng)之為巧克力囊腫，俗稱(chēng)“巧囊”。巧囊一旦有一天在月經(jīng)期的時(shí)候破了，就會(huì)導(dǎo)致急性的腹痛，所以經(jīng)期劇烈腹痛要懷疑子宮內(nèi)膜異位破裂出血的可能。
性交痛也是子宮內(nèi)膜異位癥常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，通常是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位；累及到了固定子宮的韌帶或者陰道和直腸之間的膈，導(dǎo)致性交痛，有些患者對(duì)醫(yī)生手指檢查比較害怕，因?yàn)橐坏┽t(yī)生手指一碰到這些結(jié)節(jié)，往往導(dǎo)致疼痛。
子宮內(nèi)膜異位癥的患者往往懷孕比較困難，有一半左右的子宮內(nèi)膜異位癥有不孕的情況，不少不孕的患者在進(jìn)行腹腔鏡檢查的時(shí)候也會(huì)有盆腔內(nèi)病灶的發(fā)現(xiàn)。
【病因是什么】
類(lèi)似于很多疾病一樣，子宮內(nèi)膜異位癥是一種基因+環(huán)境影響的結(jié)果，患子宮內(nèi)膜異位癥的患者往往是有其遺傳的易感性，加上一些外界因素，譬如流產(chǎn)、經(jīng)期受寒、手術(shù)，繼而出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，但是究竟如何啟動(dòng)、如何發(fā)生，仍然是一個(gè)謎。
【如何診斷】
子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡手術(shù)，也就是說(shuō)腹腔鏡下看到了有一些腹膜上存在的藍(lán)色、褐色或者白色結(jié)節(jié)就可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥了。
但是，大部分的病人是不需要通過(guò)一個(gè)手術(shù)的辦法的，畢竟是一個(gè)有創(chuàng)傷的操作。在臨床上，醫(yī)生通常是要根據(jù)患者有痛經(jīng)的病史，查體要是手指觸摸到一些觸痛的結(jié)節(jié)，超聲上若是發(fā)現(xiàn)有卵巢上特征性的包塊存在，化驗(yàn)上若是有CA125的升高，往往就可以經(jīng)驗(yàn)性地診斷子宮內(nèi)膜異位癥。巧囊的存在也往往是有特征性。
【CA125升高說(shuō)明惡變了嗎】
CA125是一個(gè)經(jīng)常在婦科疾病中醫(yī)生要給患者開(kāi)的一個(gè)檢查，CA是cancer antigen的縮寫(xiě)，翻譯為癌抗原，很多人一檢查發(fā)現(xiàn)CA125升高就開(kāi)始緊張，其實(shí)雖然它的名字是癌抗原，但是其實(shí)并非癌癥特有的指標(biāo)，子宮內(nèi)膜異位癥的患者就經(jīng)常會(huì)有CA125的升高，其升高的程度也往往和病情相關(guān)，所以可以用CA125用于子宮內(nèi)膜異位癥病情的監(jiān)測(cè)。
【如何進(jìn)行治療】
子宮內(nèi)膜異位癥是一種難治的疾病，如同前面所講，它之所以被形容為“良性的癌”就是因?yàn)樗容^難以控制。
要說(shuō)治療，懷孕是子宮內(nèi)膜異位癥最好的一種治療方式，懷孕10個(gè)月，體內(nèi)孕激素的水平會(huì)大幅度提高，因此就相當(dāng)于吃了10個(gè)月的藥，因此子宮內(nèi)膜異位癥若是有生育要求，若沒(méi)有大的巧囊存在，我通常的建議就是先嘗試懷孕去。不少痛經(jīng)的患者，懷孕以后往往會(huì)有痛經(jīng)的緩解，也就是這個(gè)道理。
若是有巧囊存在，比較小的時(shí)候，可以觀察或者藥物治療，但是若是巧囊比較大，超過(guò)3~4cm，醫(yī)生通常就會(huì)建議腹腔鏡手術(shù)處理囊腫先，手術(shù)的目的一是明確診斷，二是手術(shù)過(guò)程中把病灶盡可能清除干凈，減少經(jīng)期破裂、進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)以后往往是可以獲得疾病的緩解，懷孕的成功率也往往會(huì)增加，手術(shù)以后的半年內(nèi)往往是懷孕的黃金時(shí)間，因此若是合并不孕，術(shù)后往往建議嘗試懷孕。若是經(jīng)過(guò)半年左右的嘗試仍然不孕，下一步需要考慮進(jìn)行人工輔助生育的方式，人工授精或者試管嬰兒是有助于提高妊娠率。
藥物治療有很多種類(lèi)型的藥物可以選擇，口服避孕藥也是可以治療子宮內(nèi)膜異位癥，很多有痛經(jīng)的女性，服用口服避孕藥以后，往往痛經(jīng)程度會(huì)降低，就是治療的一個(gè)道理，口服避孕藥里面含有的孕激素成分相對(duì)比較多，對(duì)緩解病情是有幫助。
假絕經(jīng)或者假孕療法就是模擬懷孕或者絕經(jīng)的環(huán)境用藥物，孕三烯酮經(jīng)常被用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療中，在手術(shù)以后，也往往需要用這些藥物來(lái)進(jìn)行治療，通常服藥的周期需要3~6個(gè)月，因?yàn)橛锌赡軙?huì)產(chǎn)生男性化、肥胖、毛發(fā)等副作用，通常不用于未診斷明確的子宮內(nèi)膜異位癥的治療。GnRH-a是一類(lèi)藥物，包括了諾雷德、達(dá)菲林、抑那通等藥物，需要打針進(jìn)行，它們是可以模擬絕經(jīng)的環(huán)境，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療也有幫助，用藥需要在月經(jīng)第一天來(lái)就注射，用藥以后就不會(huì)來(lái)月經(jīng)，暫時(shí)會(huì)抑制子宮內(nèi)膜異位癥病情，術(shù)后若是有生育要求，也可以用于未切除病灶的抑制，但是并不能抑制復(fù)發(fā)，GnRH-a藥物比較昂貴，每針2000元左右，一般用藥3-6個(gè)月。
曼月樂(lè)環(huán)是一種帶有激素的避孕藥，放置在宮腔后可以緩慢地釋放孕激素達(dá)5年左右，因此它也是一種比較好的治療，避免了每天吃藥的麻煩，每天持續(xù)的藥物釋放有助于抑制病灶的復(fù)發(fā)，適合于沒(méi)有生育要求的病人。
【復(fù)發(fā)了怎么辦】
子宮內(nèi)膜異位癥是一個(gè)非常容易復(fù)發(fā)的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)以后復(fù)發(fā)的幾率在70%左右，反復(fù)手術(shù)，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥處理不是一個(gè)明智之舉，因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中需要使用的一些止血操作，對(duì)卵巢功能都多多少少會(huì)有破壞，對(duì)于有生育要求的患者尤其是如此，因此一般情況下，子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)以后，若是癥狀不重，可以選擇上述的藥物治療，若是有囊腫復(fù)發(fā)，也可以考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺+硬化劑治療，若是不能排除惡性的情況下，要考慮手術(shù)治療。當(dāng)然，若是接近絕經(jīng)期沒(méi)有生育要求，對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥，也可以進(jìn)行更為激進(jìn)的手術(shù)處理，譬如進(jìn)行卵巢切除或者子宮+卵巢切除，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)以后，經(jīng)常也會(huì)見(jiàn)到有一些病人術(shù)后局部出現(xiàn)假囊的情況，這是由于粘連導(dǎo)致的囊腫，若是可以明確不是復(fù)發(fā)，是假囊導(dǎo)致的問(wèn)題，沒(méi)有癥狀情況下不必進(jìn)行手術(shù)處理，定期觀察即可。
【有惡變的風(fēng)險(xiǎn)嗎】
區(qū)別于別的囊腫，子宮內(nèi)膜異位癥囊腫有0.5%的惡變幾率，卵巢透明細(xì)胞癌的發(fā)生就是和子宮內(nèi)膜異位癥囊腫有關(guān)，因此對(duì)于長(zhǎng)期存在的巧囊，不宜拖著不手術(shù)，也應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)治療獲得病理明確診斷。
【特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥】
腹壁子宮內(nèi)膜異位癥通常是和剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，宮腔內(nèi)的血液殘留了部分在剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口中，每月跟隨月經(jīng)周期性的出血，有些患者就出現(xiàn)傷口周期性的疼痛和可以觸及的疼痛結(jié)節(jié)。這樣的剖宮產(chǎn)傷口子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除，最近我們也有嘗試在用聚焦超聲進(jìn)行治療。
會(huì)陰側(cè)切傷口同樣也可以見(jiàn)到有切口子宮內(nèi)膜異位癥的情況發(fā)生，也是和異位的子宮內(nèi)膜在傷口部位的種植有關(guān)，治療也是以手術(shù)切除為宜。
其它罕見(jiàn)的部位子宮內(nèi)膜異位癥還有發(fā)生在膀胱、肺、鼻等部位的報(bào)道，也是表現(xiàn)為周期性出血。
【子宮肌腺癥和子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)嗎】
子宮肌腺癥和子宮內(nèi)膜異位癥是兩個(gè)姐妹病，當(dāng)異位的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生在子宮肌層的部位的時(shí)候，周期性的出血也會(huì)在局部形成病灶，通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的痛經(jīng)，病灶有的時(shí)候象一個(gè)子宮肌瘤一樣包裹，有的時(shí)候比較分散，子宮肌腺癥會(huì)造成子宮體積增大，因?yàn)樽訉m內(nèi)病灶的存在，也容易造成不孕。
子宮肌腺癥的治療也往往比較棘手，任何保留子宮的治療，局部切除病灶或者破壞病灶往往會(huì)不徹底，容易復(fù)發(fā)。
若是沒(méi)有生育要求，因?yàn)樽訉m肌腺癥造成的嚴(yán)重痛經(jīng)的情況，最徹底的方法是選擇子宮切除，若是要求保留子宮，在腹腔鏡手術(shù)下切除局部病灶或者用聚焦超聲破壞病灶是一個(gè)辦法。放置曼月樂(lè)環(huán)，局部釋放孕激素，也會(huì)對(duì)肌腺癥痛經(jīng)的緩解會(huì)有幫助。
子宮肌腺癥合并不孕往往比較困難，需要婦科和生殖科醫(yī)生共同的努力來(lái)綜合治療。
